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Centro de estudios de endodoncia |
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Retratamiento
endodóntico en casos efectuados con resina a base de resorcinol - formaldehído
(Russian Red): informe de casos
clínicos.
Dr. Gustavo Brenes Dittel
Cirujano Dentista. Práctica
Privada en Odontología
Grecia -
Alajuela
Costa Rica
gbrenesd@racsa.co.cr
Este tipo de terapia endodóntica a
base de resorcinol-formaldehído actualmente es practicada y está disponible
comercialmente en muchos lugares alrededor del mundo, o donde odontólogos
entrenados bajo esa corriente la practiquen.
Abstract
Resorcinol-formaldehyde
resin is a material used in endodontic therapy in many foreign countries. It
contains two potentially toxic components:
formaldehyde (liquid) and resorcinol (powder). Zinc oxide or barium
sulfate may be used for radiopacity. When 10% sodium hydroxide is added to the
mixture polymerization occurs, which can form a brick-hard red material that has
no known solvent. Several variations in technique exist. The catalyst can be
mixed in before insertion into the tooth, added after the mixture is inserted,
or not used at all. Providers believe pulp tissue will be fixed and bacteria
destroyed at the apical level with resorcinol-formaldehyde resin placement.
Canals are frequently not instrumented or obturated to their full length. Few
success-failure case studies have been published and results are contradictory.
Consequently, providers have little guidance regarding when to retreat or for
predicting the difficulty of retreatment. (1,2)
Resorcinol-formaldehyde
(RF) resin therapy, commonly known as Russian Red cement, has been a
unique method of endodontic therapy in
The
material and technique differ from the regular gutta-percha techniques.
Providers may find information on this subject useful when evaluating patients
with Russian Red endodontic therapy.
The
purpose of this article is to review the literature, which describes the
materials and techniques used with RF endodontic therapy, and to discuss
clinical considerations when evaluating and retreating RF
cases.
El tratamiento con resina de
Resorcinol-formaldehído (RF), es comúnmente conocido como cemento
"Russian Red", ha sido utilizado como un método de terapia endodóntica en
el Este de Europa, Russia, China, y otros países alrededor del mundo. (1) Con el
aumento de la inmigración hacia América, los odontólogos han debido
familiarizarce con este tipo de tratamientos.
Este es un material que contiene
dos componentes potencialmente tóxicos, el formaldehído ( líquido ) y el
resorcinol ( polvo ). Además de óxido de zinc o sulfato de bario para mejorar su
radiopacidad. La polimerización ocurre cuando una base de hidróxido de sodio al
10% es agregada, formando un duro y resistente material rojizo del cual no se
conoce solvente específico que ayude a removerlo. (1, 2)
Existen algunas variantes de la
técnica. El catalizador puede ser agregado antes o después de introducir la
mezcla al diente, o simplemente no utilizarlo. Quienes practican esta técnica
creen que los tejidos pulpares pueden ser reparados y las bacterias destruídas
apicalmente de donde se colocó la pasta.
Con
frecuencia los canales no son instrumentados u obturados en su totalidad.
Algunos estudios de éxito y fracaso han sido publicados y los resultados son
contradictorios. Consecuentemente los practicantes de la técnica tienen una
mínima guía con respecto a cuando retratarlo o predecir la dificultad de este.
(1, 2)
La resina RF es una combinación de
alcohol con formaldehído y resorcinol en polvo, además de hidróxido de sodio
como catalizador. Este es mezclado en varias consistencias y colocado en los
canales radiculares como material de obturación temporal o definitivo.
(3)
El método para la terapia con RF
fue descrito en 1957 y utilizado ampliamente desde 1960.
(1)
Con el incremento en la
movilización mundial, la apertura comercial a profesionales extranjeros, y la
inmigración a otros países, se reporta un incremento en la incidencia y
observancia de casos tratados con esta técnica (4), que difiere mucho de los
procedimientos endodónticos conocidos, cuando se utiliza la gutapercha como
material de obturación.
El propósito de este artículo es
dar una revisión de literatura que describa los materiales y técnicas usadas en
la terapia RF y discutir las consideraciones a través del informe de algunos
casos clínicos.
Las
pastas de formaldehído fueron usadas en endodoncia por más de una centuria. En
1899, en el Instituto Dental de Zurich, Gysi introdujo la pasta a base de cresol
- formalina y formaldehído conocida como la Triopasta de Gysi para la terapia
endodóntica, ampliamente divulgada por Buckley de 1905 a 1906. (5, 6, 7,
8)
Reemplazando
las pastas momificantes y permaneciendo en uso hasta este siglo.
(6,7,8)
El
propósito de esta pasta era provocar la fijación histopatológica del remanente
de tejido pulpar. La fijación se refiere al proceso a
través del cual se da la inhibición de las sustancias que permiten el paso
permeable de proteínas que participan en el proceso de la autolisis del tejido
pulpar. (1)
El
formaldehído es también un efectivo agente antimicrobiano (1, 9) contra
bacterias, hongos y virus. De cualquier manera su eficacia depende de las
condiciones existentes en la cámara pulpar y la limitación de los canales
obstruídos por materia orgánica. Este es altamente tóxico y puede causar
significativa inflamación del tejido conectivo.
(1,5,10,11)
Se ha
demostrado que el formaldehído se acumula en la pulpa y la dentina (12) y puede
difundirse fuera del ápice o los canales laterales, y perjudicar el ligamento
periodontal, y tejidos periradiculares. (4, 5,12,13,14)
Esto
podría verse aumentado cuando se utiliza el formaldehído para diluir la
consistencia de la pasta RF tratando de introducirla dentro de los canales.
(4)
Para la
OSHA ( siglas en inglés para el Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional de
los Estados Unidos ) y según el artículo #29 del Código de Regulaciones
Federales, sobre la exposición y uso permitido del formaldheído, los límites
estándar permitidos de exposición para esta sustancia en lugares de trabajo
cerrado son de 0.75 partes por millón en aire ( .075 ppm ) en un período de
exposición de 8 horas. Los parámetros incluyen que durante cortos períodos de
permanencia, la máxima exposición permitida es de 2 ppm durante 15 minutos.
(15)
Se debe
tener particular cuidado en la manipulación cuando el formaldehído está presente
en mezclas o soluciones compuestas y cuyos niveles máximos son mayores a 0.1 %
de formaldehído. (15)
El
resorcinol es un polvo cristalino de color blanco, con muchos usos en medicina
(13,16) . En combinación con el formaldehído puede formar un tipo de gel que
permite el crecimiento de colágeno y fibras elásticas. (17,18)
El gel
de resorcinol-formaldehído es utilizado para tratar aneurismas disecantes (19),
cerrar piel (20), sellado de neumotórax durante cirugías de hígado (21,22,23),
además se ha descubierto que contribuye a detener la caries dental.
(24)
Desafortunadamente,
las resinas y geles a base de resorcinol también han mostrado que poseen efectos
tóxicos (1,14,25,26). Se reportan hallazgos de infiltración pulmonar, fibrosis
intestinal focal, e inflamación peribronquial y perivascular (1), en
trabajadores que estuvieron en contacto o participaron en el proceso de
manufactura de productos a base de resina de resorcinol.
(1)
Otros
estudios han comprobado que el formaldehído es carcinogénico y mutagénico. (14,
27)
Se
sospecha que está asociado al cáncer nasal y de hígado. Además que el
formaldehído puede causar una disminución en la respuesta del sistema inmune.
(15)
Se
reportan también algunas reacciones alérgicas ocurridas con el uso de cremas
para tratamientos faciales con bases de resorcinol. (28)
Cuando
el RF es utizado como coadyudante en el control de la hemorragia post extracción
(16), se recomienda tener especial cuidado en su uso pues estando en contacto
con el hueso puede causar secuestro óseo. (29)
Otra
desventaja de la resina RF es que el resorcinol decolora la estructura del
diente (4). El cambio de color varía en un rango de rosado a un marrón, el
oscurecimiento del color puede ocurrir al incorporar mayor cantidad de
resorcinol a la pasta. (1)
La
resina RF no es radiopaca, pero pueden adicionarse radiopacadores. Las más
simples preparaciones radiopacas fueron hechas agregando polvo de óxido de zinc.
Algunas preparaciones comerciales actualmente incluyen sulfato de bario dentro
los componentes del líquido de formaldehído. (1)
Uso
clínico de la resina RF en Endodoncia.
Guía
La
resina RF es promovida como un eficiente y económico método para hacer
endodoncia.
El
objetivo de la resina es penetrar dentro de los canales infectados y destruír
las bacterias, momificando el remanente de tejido pulpar, obturando el canal y
previniendo la reinfección.
Modificaciones
a esta técnica incluyen desde la eliminación parcial a total del tejido pulpar
según sea necesario.
Dentro
de las indicaciones avocadas para el uso de este compuesto, están la
periodontitis apical crónica, exposiciones cariosas en pulpas vitales de piezas
que requieren de pulpectomía parcial, y piezas con instrumentos fracturados o
materiales extraños dentro de los canales si hay un espacio disponible para
englobar o pasar la obstrucción. (3)
Algunas
contraindicaciones incluyen el tratamiento de piezas anteriores porque estas
pueden teñirse con el relleno de resina RFy en dientes inmaduros ya que podría
convertirse en una potencial interferencia con el desarrollo normal de la raíz.
(30)
Procedimientos
Los
procedimientos usados para la resina RF varían según la situación clínica. En
casos cuando existía una exposición pulpar y el operador determinaba que la
pulpa podía ser removida, se colocaba una pasta con arsénico sobre la exposición
pulpar y se sellaba durante 1 o 2 días. (4)
Cuando
el paciente retornaba, el tratamiento con RF era iniciado. Agentes químicos y
mecánicos eran utilizados para remover las posibles obstrucciones o curvaturas.
Los canales podían ser lavados con soluciones antisépticas y agentes quelantes
como EDTA o Acido Bórico para la apertura de los canales. Una solución de 0.1% de lysosyme era utilizada como
irrigante para destruír el tejido pulpar.
Los
canales son irrigados con éter y ocasionalmente pueden ser colocados
antibióticos dentro del piso pulpar para el control de la
infección.
Posteriormente,
el RF es preparado, para una mezcla simple y tradicional, se utilizan de 2 a 3
gotas de formalina al 40% colocada en un recipiente de vidrio, el polvo
cristalino del resorcinol es agregado incrementalmente. El resorcinol es
disuelto en formalina hasta una saturación con los cristales del resorcinol.
Entonces, se agregan 1 o 2 gotas de Hidróxido de Sodio al 10% como catalizador.
La mezcla líquida es colocada dentro de los canales radiculares donde la
polimerización continúa y el material se convierte en sólido.
Actualmente,
pueden encontrarse preparados comerciales de RF, que contienen formaldehído,
polvo de resorcinol en agua, en soluciones acuosas de Hidróxido de Sodio. (1)
Uno de
estos es el Forfénan® (
Septodont ). Su fórmula presenta un
polvo que contiene 1,00 gramos de Exonolona, 49 gramos de Sulfato de Bario y 100
gramos de excipiente c.s.p.. Un líquido de tratamiento que es una solución de
formaldehído al 35 % en 100 gramos de excipiente. Y un líquido endureciente que
contiene 25 gramos de Resorcinol y 13 gramos de Acido Clorhídrico, con
excipiente c.s.p. hasta 100 gramos. (31)
La
indicación para el uso de este producto es la obturación de los canales
radiculares infectados en dientes permanentes y dientes
caducos.
El modo
de empleo sugiere que, primero se debe preparar y tratar el canal por uno de los
medios clásicos: eliminar totalmente los restos pulpares; practicar un amplio
alisado químico de estos, obligatoriamente terminado por un tratamiento de ácido
sulfúrico a 45%. (31)
El
segundo paso es secar profusamente y luego preparar la pasta de obturación
mezclando sobre el bloque de amasado una dosis de polvo con una gota de cada uno
de los líquidos. Si se desea contar con un producto más friable, por ejemplo,
para rehacer un cateterismo de los canales, se deberá utilizar una medida de
polvo con una gota de líquido endureciente y dos gotas de líquido de
tratamiento.
Finalmente
se obtura el canal con ayuda de la pasta así preparada.
Dentro
de las advertencias y recomendaciones, se informa que el líquido de tratamiento
es para uso externo y que además es T - tóxico por inhalación, por
ingestión y en contacto con la piel. Con posibilidad de efectos irreversibles y
de sensibilización en contacto con la piel.
El
líquido endureciente es catalogado como Xn - Nocivo, irrita los ojos y la
piel. Nocivo por ingestión. (31)
El RF
puede ser colocado en la cámara pulpar y llevado dentro de los conductos con
algún instrumento como limas, léntulos, espaciadores, puntas de papel o
cualquier otro método que facilite la obturación a la entrada de los conductos.
En conductos anchos, pueden insertarse puntas de plata o instrumentos
fracturados para obturar el canal. (1) Un relleno como el polvo de óxido de zinc
puede ser agregado para aumentar la viscosidad de la mezcla y ayudar a la
obturación y radiopacidad.
(13,
30) Figuras #1 y 2.
Figura
#1. Pieza
2.6 con
aparente relleno
de resina RF. En la radiografía el material a penas es
perceptible
dentro de los
conductos.
Cuando
los canales no pueden ser negociados a causa de una curvatura o una obstrucción,
el procedimiento es modificado ( figuras # 3 y 4
). Una medicación con alcanfor-fenólico o formalina al 40% es colocado
dentro del canal en la cita inicial. En una segunda cita la mezcla de RF, sin
necesidad del Hidróxido de Sodio como catalizador, se coloca cuanto sea posible
dentro de los canales. La ausencia del catalizador transforma del estado líquido
a gelatinoso. Puede añadirse una placa de asbesto o algún material similar para
crear algún tipo de barrera entre el material y el piso pulpar, donde
posteriormente es obturado provisionalmente. En la siguiente cita se añade
dentro de los canales la resina RF con el catalizador y el diente es restaurado.
(1)
Figura
#4. Misma
pieza en mayor contraste donde se aprecia más claramente el material colocado
dentro de la cámara y sobre éste a nivel oclusal lo que aparenta ser una
restauración en amalgama por
por la densidad
radiográfica.
Una
modificación es colocar la mezcla de RF dentro de los canales y seguidamente
agregar el catalizador dentro del piso pulpar o los canales para iniciar el
proceso de polimerización.
El
propósito es llevar la mezcla de RF tan apical y lateralmente como sea posible,
obturando los túbulos dentinarios y los canales laterales, posteriormente se
adiciona el catalizador para polimerizar el sistema de canales. (1) Figura #5
Figura
#5. Pieza
1.6 donde se aprecia el intento por llegar con resina RF lo más apical posible,
a pesar de ello se muestra una subextensión de la obturación. En este caso los
conductos aparentan haber sido preparados.
Otra
alternativa es la utilizada para dientes primarios cuando está involucrada la
pulpa, esta consiste en que después
de la pulpotomía coronal (32), se coloca una torunda de algodón con resina RF en
el espacio pulpar. El algodón es removido y se rellena con una mezcla de RF y
polvo de óxido de zinc, posteriormente la pieza es restaurada. Según un estudio
clínico en piezas dentales tratadas con esta técnica, se demostró que un 84% se
encontraban bajo condiciones asépticas. (1,16)
Paciente
de sexo masculino, edad 24 años, historia médica no contributoria. Fue referido
a la consulta con el fin de valorar un aparente tratamiento endodóntico
realizado en la pieza 1.6 hacía dos años atrás.
El
examen clínico determinó que la pieza presentaba una restauración defectuosa en
amalgama y que se había desprendido casi en su totalidad. El paciente se
encontraba asintomático con respecto a la pieza.
El
examen radiográfico mostró una obturación parcial e incompleta de los conductos
radiculares, el conducto palatino mostraba tener la mayor cantidad de material,
además de encontrarse ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal y
una incipiente zona radiolúcida a nivel periapical. Figuras #6 y 7.
Figura
#6. Pieza
1.6. Radiografía Inicial, donde se observa obturación
parcial e incompleta de los conductos radiculares, además de encontrarse un
ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal y una incipiente zona
radiolúcida a nivel periapical.
Figura
#7. Pieza
1.6 Radiografía inicial, en mayor contraste ( Revealer ).
Se
diagnosticó una inadecuada preparación y obturación de los conductos (
subextensión endodóntica ) y se le propuso al paciente el
retratamiento.
Se
inició con el respectivo procedimiento:
Se
infiltró con Carbocaína® (
Mepivacaína ) al 2% 1:20 mil de Levonordefrín (Cook Waite). Se procedió bajo
aislamiento absoluto del campo operatorio, desinfectándolo con solución de
Glutaraldheído al 2%
(
Tiodex Lab. Arvi )
a mejorar la extensión del acceso endodóntico, con brocas Endo
Access Bur®, endo
Z®, y
diamendo® (
Densply Maileffer ). A la apertura cameral se encontró un material blanquecino
tipo óxido de zinc el cual no fue difícil de remover, debajo de éste había un
material duro y de color púrpura que se extendía a lo largo de la cámara pulpar
y dentro de los conductos; se emplearon puntas ultrasónicas BUC Access # 1 a
5® (
Zybron Endo ), y CPR #2® (
Tulsa Densply ) para
removerlo.
Además
se logró abrir paso con limas k-files de acero inoxidable #10 y 15 ( Densply Maileffer ). Posteriormente se
estableció la longitud de trabajo con ayuda del localizador apical Root
ZXR ( Morita ) y radiografías digitalizadas en el sistema
Digora® (
Soredex ) para una mejor
calidad y detalle de las imágenes.
Se
procedió con la instrumentación endodóntica a través de una combinación de la
técnica manual y rotatoria ( Crown Down ) utilizando el sistema HERO
642® (
Micro Mega ).
Los
irrigantes y coadyudantes en la instrumentación utilizados fueron Hipoclorito de
Sodio al 5.25%, EDTA al 17%, ProLube® (
Tulsa Densply ), Alcohol
960, Clorhexidina al 2%, además de irrigación con limas ultrasónicas
con el sistema Piezon® ( EMS
). Adicionalmente se utilizó Xilol® ( Sultán
) como
solvente para tratar de eliminar la pasta RF y la tinción encontrada. Una vez
realizada la preparación biomecánica de los conductos, se procedió a
obturarlos.
Los
conductos fueron obturados con la Técnica de Condensación Lateral Modificada,
utilizando un cemento a base de óxido de zinc y eugenol Silco®. Figuras #8 y 9
Posteriormente
se colocó un material provisional de óxido de zinc y eugenol reforzado
IRM® ( Caulk
).
El
tratamiento fue realizado en 3 citas, medicando intraconducto con un preparado
de Hidróxido de Calcio puro en agua destilada.
La
tinción encontrada en la cámara y entrada de los conductos no fue posible
removerla o aclararla con ninguna de las soluciones
empleadas.
Se
logró tener éxito al remover completamente el material encontrado dentro de la
cámara y conductos, que por las características clínicas y radiográficas
mostradas, se asumió que podía ser relleno con resina RF.
El
paciente fue enviado nuevamente para la respectiva
restauración.
La
radiografía de control de 2 años muestra el caso en evolución estable y dentro
de parámetros normales. Figuras #10 y
11
Paciente
de sexo femenino, edad 18 años, historia médica no contributoria. Referida a la
consulta con el fin de valorar un aparente tratamiento endodóntico realizado en
la pieza 2.6 hacía más de tres años al que se le había colocado una restauración
desajustada y requería cambiarse.
El
examen clínico mostró una restauración con corona completa en metal porcelana y
una retracción gingival vestibular importante, que exponía los márgenes de la
corona en su totalidad.
La
paciente no refería ninguna molestia sobre dicha pieza y no se hallaron signos
clínicos de lesión activa.
El
examen radiográfico mostró una obturación parcial e incompleta de los conductos
distal y palatino, y un conducto mesial no tratado del todo, además de
encontrarse un ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal y una
incipiente zona radiolúcida a nivel periapical. Figura
#12
Se
diagnosticó una subextensión endodóntica, proponiéndole a la paciente el
retratamiento.
La
técnica empleada fue la misma utilizada en el caso #1, varía en que además de
las brocas de acceso, fueron requeridas las Gates Glidden
® # 3 y
2 ( Densply Maileffer ) para ampliar y mejorar el paso hacia los conductos. Para
la obturación se utilizó el cemento a base de resina epóxica Top
Seal®
(
Densply Maileffer ). Figuras #13 y
14
El
tratamiento fue realizado en 2 sesiones, con medicación intraconducto de
Hidróxido de Calcio entre cada cita.
Al
remover la corona se encontró al igual que el caso anterior un material blanco y
debajo de éste una tinción de coloración entre rojiza y púrpura, característica
en casos tratados con resina RF.
Retirar
el material no implicó ningún grado de dificultad, igualmente la tinción no fue
posible eliminarla por ninguno de los medios empleados.
El control de 6 meses muestra el
caso en apariencia estable y dentro de parámetros normales. Figuras #15 y 16
Paciente
de sexo femenino, edad 44 años, historia médica no contributoria. Referida a la
consulta con el fin de valorar un aparente tratamiento endodóntico realizado en
la pieza 2.1 hacía más de tres años pues se requería colocar una restauración en
porcelana.
La
historia dental de la paciente refirió que la pieza había sido tratada en dos
ocasiones por el mismo operador, pues el primer tratamiento aparentemente había
fracasado agudizándose con dolor y edema, luego de rehacerlo nuevamente se le
dio de alta, hasta entonces no refería síntoma alguno.
El
examen clínico mostró una pieza con preparación para corona completa y sobre
ésta un provisional en acrílico.
La
radiografía mostró aparente subobturación endodóntica de la pieza 2.1 con
sospecha de escalón mesial y un relleno radiográficamente visible. Además de un
leve ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal y una incipiente zona
radiolúcida apicalmente. Figura
#17
Se le
indica a la paciente la necesidad de rehacer el tratamiento con fines
restaurativos para aumentar el éxito y evitar un fracaso endodóntico a futuro.
Se le propusieron alternativas como no tratarlo del todo o la cirugía
endodóntica, optando por el retratamiento.
Este se
llevó a cabo bajo las mismas condiciones que los dos
anteriores.
Sin
embargo, se encontró que el material de obturación colocado, era más duro que en
los casos pasados e implicó un grado alto de dificultad para poder removerlo.
Fueron necesarias todas las puntas ultrasónicas CPR, y BUCC ACCESS, rompiéndose
la CPR #2 y 5 y BUC #1. Figura
#18
Con
gran dificultad se logró pasar el conducto ( figura
#19 ), pero en este caso el material no fue posible de retirarlo en su
totalidad, especialmente en un aparente escalón encontrado hacia mesial, en
donde se decidió englobarlo con el material de obturación ( gutapercha ) y el
cemento, para así evitar un accidente de procedimiento. Posteriormente se abrió
espacio para la colocación de un endoposte o sistema de
retención.