Centro de estudios de endodoncia

VALORACIÓN DE LAS LIMAS MECÁNICO-ROTATORIAS HERO 642:
PROPUESTA DE UNA NUEVA SECUENCIA CLÍNICA

A mediados del año 1998, MicroMega , con el soporte científico de los Dres.JM Vulcain (Universidad de Rennes, Francia) y P.Callas (Universidad de Toulouse, Francia), desarrollaron un sistema de instrumentación mecánico-rotatorio con limas de níquel-titanio en tres conicidades distintas, denominado HERO 642 (Hâute Elasticiteé en ROtation).
El diseño de las limas HERO es la evolución de las limas Helifile (Micromega) hacia la mecanización, fruto de su fabricación con una aleación de níquel-titanio.

Descripción del instrumental

Las limas HERO son instrumentos mecánicos de níquel-titanio, de 16mm. de parte activa y ángulo de transición inactivo (Fig.1), con un mango (metálico o de plástico) para contraángulo. A diferencia de otros fabricantes, no llevan impresas, en el vástago, marcas de referencia de la longitud de trabajo. La sección transversal del instrumento es semejante a las limas Helifile o Heliapicales (MicroMega): hélice de tres puntas, aunque con un cuerpo central mucho más grueso (Fig.2) y con tres ranuras de escape que recorren toda la parte activa y que permiten canalizar los restos dentinarios helicoidalmente hacia coronal.
El sistema HERO 642 se presenta en un kit básico de 9 limas: 3 del calibre 20 de conicidad del 6%, 3 del calibre 25 de conicidad del 4% y 3 del calibre 30 de conicidad del 2% (Tabla I), dispuestos en una minicaja muy práctica (Fig.3)en la que las limas se agrupan por conicidades y calibres estando conectadas por tres lineas de colores, en función de la dificultad del conducto a tratar (azul: conducto fácil, roja: conducto de dificultad media y amarilla: conducto difícil). Las limas de conicidad 6% se comercializan en dos longitudes (21 y 25 mm), mientras que las de conicidad 4% y 2% están disponibles a 21, 25 y 29mm.
Para configurar mejor la terminación apical de los conductos anchos y rectos o moderadamente curvos existen limas del 2% de conicidad de los calibres 35, 40 y 45, a las longitudes de 21, 25 y 29mm (Tabla II).

Técnica clínica secuencial

El fabricante propone simplificar la técnica según el grado de dificultad del caso clínico: caso fácil (curvatura < 5º), caso de dificultad mediana (curvatura > 10º) y caso difícil (curvatura >25º).
La técnica consiste en la utilización de instrumentos de conicidad decreciente a medida que se progresa hacia apical. De esta forma se consigue ensanchar más los dos tercios coronarios y disminuir el riesgo de enclavamiento de la lima en las paredes dentinarias.
El ensanchamiento del conducto es, pues, progresivo al eliminar las interferencias de los 2/3 coronarios con los HERO 6% (apertura coronaria) y 4% (preparación del 1/3 medio). Es conveniente recapitular con limas manuales del 08 y 10 antes de determinar la longitud de trabajo. La preparación apical final se consigue con los HERO 2%.

Caso sin dificultad

La instrumentación de los conductos simples consiste en la penetración coronaria en conductos rectos y con curvaturas poco pronunciadas, con la ayuda de los instrumentos del calibre 30 (6%, 4% y 2%); según como se indica en la tabla III.

Casos de dificultad media

La instrumentación de los conductos de mediana duficultad consiste en la penetración coronaria en conductos con curvaturas con una angulación comprendida entre 10º y 25º, con la ayuda de los instrumentos del calibre 25 (6%, 4% y 2%) y 30 (4% y 2%); según como se indica en la tabla IV.

Casos difíciles

La instrumentación de los conductos difíciles consiste en la penetración coronaria en conductos con curvaturas con una angulación mayor de 25º, con la ayuda de los instrumentos del calibre 20 (6%, 4% y 2%), 25 (4% y 2%) y 30 (2%). La secuencia consiste en preparar el tercio coronario y medio con la ayuda de conicidades decrecientes y calibres crecientes; según como se indica en la tabla V.

Valoración clínica del instrumental

Estas limas siguen todos los requisitos exigidos en las limas mecánicas de acción rotatoria: níquel-titanio, punta inactiva, conicidades radicales, ranuras de evacuación de residuos y apoyos radiales, a pesar de que estos últimos no son amplios sino puntiformes. El hecho de carecer apoyos radiales amplios, convierte a la lima HERO en un instrumento, teóricamente, menos agresivo que Profile o Quantec, con el riesgo añadido de fracturarse más fácilmente si la lima se enrosca profundamente en la dentina. No obstante, esta hipotética tendencia se subsana con un cuerpo de mayor calibre que otras limas. Además, el diseño en hélice de tres brazos proporciona un ángulo de ataque ligeramente positivo, por lo que estas limas muestran buena acción de corte.
Este sistema presenta, actualmente, pequeños inconvenientes que dificultan la comodidad de trabajo:

1) Ausencia de marcas de longitud de trabajo en el vástago: La ausencia de marcas no permite que se puedan trabajar conductos de diferentes longitudes de trabajo al mismo tiempo, lo que prolonga injustificadamente el tiempo de trabajo.
2) Falta de calibres superiores: La falta de calibres superiores al 45 hace francamente difícil instrumentar incisivos centrales superiores de personas jóvenes o bien molares con un único conducto. En estos casos servirá de ayuda realizar la preparación con Hero642 y terminar la instrumentación apical con limas de acción apical de calibre superior al 45.

El sistema HERO 642 tiene una acción similar a las limas Quantec y Profile .04/.06, cuanto menos en el concepto. Los sistemas de instrumentación mecánica, específicamente cuando utilizan limas de níquel-titanio, deberían fundamentarse en técnicas coronario-apicales. De este modo las limas progresan mejor en el interior del conducto y se disminuye el riesgo de fracturar el instrumental.
Su principal cualidad es que basa su técnica en la utilización de 3 conicidades de limas (6%,4%,2%), lo que permite preparar el conducto coronario-apicalmente.

Técnica alternativa:

Una variante de la técnica propuesta por el fabricante consiste en universalizar la técnica independientemente del grado de dificultad del conducto y que no tengamos que decidir de antemano si un conducto es o no sencillo para decidir la estrategia de trabajo.
Con esta variación va a ser la propia progresión de trabajo la que nos advertirá de la dificultad del conducto. Esta técnica se consolida en la utilización de las limas por conicidades decrecientes de números decrecientes (tabla VI)
Estas técnicas tienen la pretensión de ser pautas básicas que pueden modificarse a medida que se domine la instrumentación mecánica con limas de níquel-titanio. Esta variante se diferencia de la anterior en que la preparación del tercio coronario y medio del conducto con calibres mayores favorece la progresión de las limas de calibres inferiores, hacia apical. A pesar de que el caso sea difícil se empezará con una lima 30(6%) y no una 20(4%) para acelerar la eliminación de las interferencias de los 2/3 coronarios, disminuyendo así el riesgo de fractura del instrumental.

Conductos fáciles

Después de utilizar las limas de la primera fase, realizaremos un mayor ensanchamiento de los 2/3 coronarios con taladros de Gates-Glidden o limas Orifice Shapers. Antes de pasar a la segunda fase, repetiremos la primera, ya que al haber utilizado los GG u OS, las mismas limas se acercarán más apicalmente que en la primera utilización. Cuando una lima de conicidad 6%, de un calibre concreto acceda directamente a la longitud de trabajo menos 1 o 2 mm., obviaremos las limas de la misma conicidad de calibre inferior e introduciremos la lima del mismo calibre pero de conicidad inferior.

Conductos de dificultad media

En este tipo de conductos se utilizará primero la misma secuencia que en los conductos fáciles y a continuación se utilizarán limas Orifice Shapers de calibres bajos (rojas, amarillas y blancas), evitando utilizar taladros Gates-Glidden debido a que este tipo de instrumentos deben evitarse más allá del tercio medio.
La aplicación de la segunda fase (conicidad del 4%) nos conducirá con toda probabilidad a alcanzar la longitud de trabajo. Si lo creemos conveniente, podremos aumentar el calibre apical con limas del 2% de calibre 35, efectuando un step back con los calibres 40 y 45 (cuarta fase). Terminaremos la preparación del conducto con la última lima de conicidad 4% empleada.

Conductos difíciles

En los conductos difíciles deberán seguirse las dos primeras fases. Si son insuficientes para alcanzar la longitud de trabajo, se instrumentará la tercera fase con limas de conicidad 2%. En estos casos no es necesario utilizar limas de los calibres 35, 40 y 45.

Pérdida de longitud de trabajo

Uno de los inconvenientes de la instrumentación mecánico-rotatoria es la facilidad en perder la longitud de trabajo(LT).
Otro causa de pérdida de la LT es realizar la conductometría antes de remodelar el tercio coronario. La preparación de los tercios medio y coronario permite rectificar la curvatura del conducto a este nivel. Esta acción puede variar la LT en 0,5-1mm. Si tenemos en cuenta que la aplicación de las técnicas coronario-descendentes, en varios sistemas de instrumentación mecánico-rotatorios, exigen la preparación de la parte superior del conducto previa a la radiografía de mensuración, la longitud de trabajo se mantendrá más estable que en aquellas técnicas en las que sea preciso medirla antes de la instrumentación.
En resumen, y en aras de no perder la LT, nosotros aconsejamos posponer la determinación de la LT como paso previo a la preparación del tercio apical. Para ello es conveniente realizar una radiografía diagnóstica poco distorsionada.

Falta de tope apical claro

Existen dos situaciones claras que comportan la falta de un tope apical claro. La primera es la preparación insuficiente del conducto, a pesar de que la longitud de trabajo sea correcta; la segunda es la sobreinstrumentación. La primera se solventa elevando el calibre de la lima maestra apical, mientras que la sobreinstrumentación se corrige repitiendo la conductometría y aumentando el calibre de la lima maestra.
Los instrumentos Lightspeed son los mejores calibradores del conducto apical debido a su reducida parte activa. Las características del instrumento permite mejorar la sensación tactil del tercio apical del conducto. Por esta razón creemos que estas limas deberán utilizarse, manualmente, cuando hayan dudas respecto a la creación de un tope apical pobre. En la situación, ya expuesta, de sobreinstrumentación, primero deberemos rectificar la longitud de trabajo y en segundo lugar deberemos introducir limas Lightspeed de calibre progresivamente creciente, accionadas manualmente, hasta conseguir encajar una que ajuste a la longitud de trabajo. Finalmente, ensancharemos la porción apical con 2 o 3 limas más. Con este procedimiento obtendremos una preparación apical óptima, que debemos terminar con la preparación convencional del resto del conducto con la técnica empleada antes de realizar la sobreinstrumentación.

Falta de adaptación del cono principal de gutapercha

La utilización, durante décadas, de técnicas de instrumentación manual en la preparación de los conductos radiculares ha permitido adquirir un conocimiento empírico de cuál es el calibre medio del punta maestra apical de gutapercha que debemos elegir en relación al calibre de la lima maestra apical. Como término medio utilizaríamos el número anterior, en conductos curvos o el mismo calibre en conductos rectos.
La aparición de nuevas técnicas de instrumentación mecánica puede invalidar esta situación clínica ya que el concepto físico de la acción de las limas durante la instrumentación mecánica-rotatoria es distinta. El diseño de las limas Lightspeed permiten, a diferencia de otros tipos, configurar el conducto apical de forma más circular y redondeada respecto a las técnicas de instrumentación manual. Por otro lado, las puntas de gutapercha pueden tener extremos apicales redondeados, puntiagudos o rectos, dependiendo de la marca comercial, debido a un defecto en la estandarización. Esta realidad, clínica y experimental, influye en la adaptación apical de los puntas de gutapercha en los conductos radiculares de manera que, dependiendo de la forma que tenga la punta, habrá mejor o peor adaptación apical.

TABLA I

TABLA II

TABLA III

TABLA IV

TABLA V

TABLA VI